의료급여지급기관들은 예상치 못한 난제에 직면해 있다. 미국경제의 거의 모든 부문이 코로나19로 인한 막대한 압박을 받고 있지만 의료시술 수요가 급감함에 따라 실제로 의료급여지급기관들은 위기 시작 전보다 재정적 상태가 개선되었다. 한편, 2021년과 그 이후는 여러 위협요소가 전망되어, 향후 12~18개월은 의료급여지급기관의 재정에 중대한 구조적 영향을 미칠 수 있다.
코로나19가 대부분의 의료시스템을 흔들어 놓음에 따라 의료급여지급기관들은 의료기관들을 지원하기 위한 역할을 확실히 수행해 왔다. 모든 의료급여지급기관들은 병원과 의사가 치료에 집중할 수 있도록 사전 승인 및 의료이용도 관리 절차를 생략했다. 또한 상당수가 뉴욕시 등 코로나19 집중발생지에서 치료제공에 도움을 주기 위해 필요한 자원을 제공했다. 일부 의료급여지급기관들은 재정난에 처한 의료기관을 지원하기 위해 신속한 보험급여 결정 및 대출의 형태로 재정지원을 제공 중이다. 그러나 이러한 활동을 지속하면서 의료급여지급기관들은 당면한 위기를 넘어 미래를 내다봐야 한다. 향후 3~6개월 동안 특정 조치를 취하는지의 여부에 따라 올해 이후 의료급여지급기관의 경쟁력과 성공 능력이 결정될 것이다.
의료급여지급기관의 단기적 혜택
수십 년 동안 의료급여지급기관은 의료비 상승과 지불가능성(affordability) 문제를 해결하기 위해 노력해 왔다. 모든 종류의 해결책을 모색해 왔지만 그 결과는 편차가 있었다. 코로나19로 인해 선택적, 반선택적, 심지어 응급 시술이 전례 없는 최저 수준으로 감소하는 데 2개월도 걸리지 않았다. 이로 인해 거의 모든 의료급여지급기관들은 적어도 일시적으로는 의료비용을 크게 절감할 수 있었다. 이들 대부분은 올해 기록적이지는 않더라도 우수한 재무성과를 기록하게 될 것이다.
의료기관이 환자예약을 재개함에 따라 미뤄졌던 치료가 재개되겠지만 그 규모가 위기이전 수준으로 즉시 회복하지는 않을 것이다. BCG의 최근 코로나19 의료보건 설문조사에 따르면 “감역확산억제(flatten the curve)” 노력이 미국 전역에서 지속되면서 미국 내 의료시술이 60% 감소했다. 감소분의 약 80%는 치료가 미뤄진 것이며, 20%는 영구적으로 취소된 사례들이다.
BCG가 설문조사한 의료전문가의 약 85%가 코로나19가 부분적으로 진정된 이후에도 밀린 시술을 처치하는 데 1년 정도 걸릴 것이라고 응답했다. 또한, 시술 건수가 빠르게 회복될 가능성은 낮다. BCG의 연구에 따르면 정부의 사회적 거리두기 정책과 의료장비 및 물품의 제한적 물량, 그리고 미국의사협회(AMA) 등의 지침으로 인해 시술량이 향후 12~18개월 동안 코로나19 이전 수준 대비 평균적으로 30% 감소할 것이다. 병의원에서 진료를 받는 것이 안전하다고 소비자를 설득하는 데는 시간이 걸릴 것이다. 또한, 보다 비용이 저렴하고 편리한 원격의료 및 가상진료 형태로 전환한 일부 건들은 그 상태를 유지할 것이다.
그러나 궁극적으로는 의료비 절감의 주요 수혜자가 민간 의료급여지급기관이 되지는 않을 것이다. 건강보험개혁법(ACA: Affordable Care Act)은 최저 의료손해율(MLR: medical-loss-ratio)을 강력히 적용했으며 현재 최저 손해율을 크게 벗어나서 운영 중인 의료급여지급기관은 거의 없다. 향후 몇 년 동안 의료 비용이 예상치 않게 급증하지 않는다고 가정하면, 대부분의 절감액은 일반적 직장보험(fully insured)에 가입한 고용주에게 환급되어야 할 것이다. 대부분의 대규모 고용주들은 오래 전에 자가보험 및 ASO(Administrative-service-only) 상품으로 전환했으며, 의료비 금액은 의료급여지급기관의 소관을 벗어나 있다. 결과적으로, 장기적인 혜택의 대부분은 고용주에게 돌아가게 될 것이다.
의료급여지급기관의 가입자 및 수익원 변화
많은 전문가들은 내년에 건강보험 시장에 상당한 혼란이 일어날 것으로 예상한다. 대공황 이후 전례 없는 수준까지 미국의 실업률이 상승함에 따라 많은 애널리스트가 고용주를 통해 가입하는 ESI(employer-sponsored insurance) 보험의 급감을 예상한다. 또한, 이들은 메디케이드 (특히 메디케이드 확대 주) 및 건강보험거래소를 통해 제공되는 ACA 보험 가입률이 크게 증가할 것으로 예상한다.
이러한 예측들이 방향성 측면에서는 맞는다고 판단되지만 BCG의 보험산업 수익원 모델에 따르면 의료급여지급기관들이 직장보험의 주요 추세와 이로 인한 시장 변화 가능성을 좀 더 자세하게 이해해야 할 필요가 있다.
예를 들어, BCG의 분석에 따르면 일반적인 예측 대비 ESI 시장 축소가 고르지 않은 형태로 일어날 것이며, 축소 폭도 예측보다 작을 것이다. 실업률을 가입감소로 직접적으로 전환하는 단순한 예측방법은 많은 수의 근로자가 맞벌이 가정에 속한다는 구조적인 현실을 간과한다. 다수의 실직 근로자는 부양자녀와 함께 배우자의 보험에 피부양자로 등록(또는 동거인 보험으로 전환)할 수 있으며, 이는 1대1 가입감소 계산 방식과 차이를 발생시킨다. 결과적으로 ESI 보험의 평균 피부양자 수가 내년에 5%~10% 증가하여 ESI를 제공하는 고용주들의 재정적 압박이 늘어날 것으로 보인다. 마찬가지로, 실업률과 ESI 가입률 변동이 비례한다는 가정은 실업근로자 상당수가 애초에 해당 고용주를 통한 보험에 의존하지 않았다는 중요한 사실을 간과한다. 마지막으로, 직업을 잃은 일부는 65세 이상이며 주요 보험을 메디케어로 전환할 것이다.
BCG의 모델은 또한 메디케이드가 성장할 것이지만, 예측 대비 성장 폭이 훨씬 작고 속도도 더 느릴 것이라는 것을 시사한다. 성장억제 요인 중 하나는 최근에 실직한 근로자들이 메디케이드 자격요건을 충족할 만큼 낮은 소득을 실현할 때까지 시간이 소요되어, 메디케이드로의 전환을 약화시킨다는 것이다. 더 중요한 점은, 메디케이드 가입요건을 완화하지 않은 다수의 주에서 높은 실업률이 발생했으며 가입자격과 관련한 제약요건으로 인해 가입 상한선이 낮아지게 된다.
마지막으로, BCG의 평가에 따르면 ACA 보험은 증가하겠지만 증가 폭은 크지 않을 것이다. 현재 ACA 보험에 가입해 있는 일부 개인들이 일자리와 소득이 없어지면서 탈퇴하게 될 것이다. 일부 근로자는 ESI 보험에서 탈퇴하더라도 ACA 보험에 가입할 동기가 충분치 않을 수 있다. 실업 상태가 일시적일 것이라고 판단하는 많은 근로자들은 보험가입으로 인한 혜택이 요구되는 비용과 수고 대비 충분하지 않다고 생각할 수 있다. 카이저가족재단(Kaiser Family Foundation)의 2019년 12월 보고서에 따르면, 부분보조금 보험상품이 보험거래소에서 가용했지만 코로나19 이전에 10% 이상의 비 고령층 미국 성인이 보험에 가입하지 않은 상태였으며, 이들 대부분이 미가입 이유로 높은 보험료를 꼽았다. 보험 미가입자 비율은 증가할 가능성이 있다. 특히 많은 사람들이 진료를 기피하거나 정부가 보험미가입 코로나19 환자를 치료하는 의료기관에 급여를 지급함으로써 실질적으로 개인들이 보험에 가입하지 않는 도덕적 해이를 초래하는 시기에는 더욱 그렇다(도표 1 참조). 본고 작성 시기를 기준으로 가용한 가장 최신의 최초실업수당청구 데이터에 따르면, 3,000만 명이 넘는 미국인들이 일자리를 잃었다. 이것이 구조적 실업이라면, ESI 가입 건수가 2,100만 건 감소할 것이며, 이는 미국 전체의 ESI 가입률이 약 10%~15% 감소하는 것을 의미한다.
정부개입이 안정화를 가져올 것인가?
실업률이 급격히 대규모로 증가함에 따라 일부 업계 이해당사자들은 의회가 보험가입률 하락 완화를 위한 대담한 조치를 취할 것을 촉구했다. 최근의 공개 서한을 통해 의료급여지급기관, 의료기관 및 다수의 산업협회가 정부에 고용주와 근로자 모두를 위한 민간보험 관련 비용을 관리할 것을 촉구했다. 제안된 이니셔티브의 예로는 고용주의 건강보험비용 보조금, 근로자의 COBRA 보험 보조금, 연방보조금에 대한 자격요건 완화를 통한 건강보험시장 참여 증대 유인책 등이 있다.
이들 조치들은 예상되는 대규모 가입률 변화를 완화하거나 지연시킬 수 있다. 해당 조치들은 좀 더 매력적인 요율의 보험에 가입하는 인구 비율을 늘림으로써 고용주, 근로자뿐만 아니라 의료기관에도 재정적 혜택을 제공할 것이다.
하지만 좀 더 큰 그림에서 보면, 이들 조치들이 ESI 가입률 하락을 완화할 수 있는 정도는 얼마나 빨리 취업률이 코로나19 이전 수준으로 회복하느냐에 달려있다. 회복이 더디게 점진적으로 일어난다면, 정부의 부양책이 언제까지나 지속될 수는 없기 때문에 정부 조치는 건강보험 시장의 변화를 완화하기보다는 지연시킬 가능성이 높다. 사실 이러한 조치들은 현재 제공 중인 여타 실업수당과 함께 의도치 않게 완전고용까지의 회복을 지연시킬 수 있다. 특히 정부 프로그램을 통해 제공되는 건강보험 급여가 구인 중인 고용주가 제공하는 급여를 뛰어넘는 경우, 더욱 그러하다.
의료급여지급기관은 지금 구조조정을 실시해야 한다
상당한 의료비용 절감이 이루어진 해에 행정적인 압박이 증대할 것이라는 예측은 직관에 어긋나 보일 수 있다. 하지만, 이는 ESI 가입을 안정화하기 위한 강력한 정부개입이 부재한 경우 가능성이 높은 예측이다. 총 ESI 가입이 감소하고 의료손실비율이 제한됨에 따라, 대부분의 의료급여지급기관들은 운신의 폭(매니지드 메디케이드, ACA 개인보험 등)이 더 적은 업종에서 고정비를 더 적은 수의 피보험자를 대상으로 분산시켜야 할 것이다. 결과적으로 역설적이게도 비용절감 조치를 신속하게 취하지 못한 의료급여지급기관들의 경우 적자를 기록할 수 있다.
BCG의 분석에 따르면 코로나19 이전 수준 대비 10%~20% 포인트의 실업률 증가를 가정했을 때, 의료급여지급기관들은 최대 10%~25%의 영업이익률 하락을 견뎌야 할 수도 있다.
SO(Administrative-service-only) 비율이 높은 의료급여지급기관이 이러한 여파에 더 취약할 가능성이 높다. 유의미한 수준의 고정비 절감 없이는 ASO가 일반적인 보험(Fully insured)의 높은 10%~20% 감소율과 대비해도 더 큰 폭의 30%~60% 하락을 경험할 수 있다. 또한 지역 단위 보험이 전국적, 또는 대규모 피보험자를 대상으로 하는 보험보다 물량 감소가 더 클 가능성이 높다(도표 2 참조).
공공 담론의 시급성
앞서 언급한 요인들로 인해 의료급여지급기관들은 대중의 인식 측면에서 진퇴양난에 빠지게 될 것이다. 한편으로 의료급여지급기관들은 다가오는 재정적 난관을 인식하고, 의료보건 서비스의 적절한 비용과 접근성을 보장하기 위해 빠른 비용절감과 역량재정비 조치를 취해야 한다. 또 다른 한편으로는, 병원들이 어려움을 겪고 다수가 일자리를 잃은 상황에서 대중이 업계의 기록적인 분기 이익을 그냥 지나치기 어려울 수 있다. 현재의 이익이 일시적이고 문서 상의 의미만 있다고 해도, 보험규제의 복잡성을 충분히 인식하지 못하는 대중은 현재 상황을 의료급여지급기관들이 사람보다 이익을 우선시하는 증거로 해석할 수 있다.
의료급여지급기관들은 본질적으로 보수적인 조직이며, 대다수가 관망하는 태도를 취해 왔다. 따라서 의료급여지급기관이 적극적으로 나서서 환급금액이 발생하는 경우 어떻게 할 것인지 대화를 주도하는 모습을 보이는 것이 매우 중요하다. 금융 보험사들이 이미 취한 조치처럼 의료급여지급기관들도 일부 보험료를 자발적으로 고용주에게 돌려주거나 더 나아가 현재 큰 어려움에 처한 의료체계를 지원할 수 있을 것이다. 의료급여지급기관들이 지역사회 내의 의료보건 비용에 대해 깊이 이해하고 있다는 점을 고려할 때, 이들이 환급금액이 어디에 쓰여야 하는지에 대한 대화를 시작하고 이끌어나가는 것이 당연하다.
다음 단계
이러한 새로운 압박을 감안할 때, 의료급여지급기관들은 지금 바로 이하의 조치를 취해야 한다.
- 시장 전체 수준과 업종 수준에서 시장변화의 영향을 이해하기 위하여 상세한 가입자 시뮬레이션 및 경제성 시뮬레이션을 실행하라. 사업 구성, ASO 보험 비율, 지역에 따라 각 의료급여지급기관에 미치는 시장변화의 영향은 상이할 것이다. 요구되는 의사결정에 필요한 정보를 얻으려면 전반적인 이해만으로는 충분하지 않다.
- 기초비용 절감을 위해 준비하라. 가입자 감소에 적응하기 위해서는 시간이 걸릴 것이며, 관망만 하는 의료급여지급기관들은 향후 자신들을 보호할 수 있을 만큼 충분히 신속하게 변화할 수 없다는 것을 깨닫게 될 것이다. 경기침체가 현실화될 수 있기 때문에 입지를 강화하여 현금을 유지하고 대차대조표를 건전하게 유지하기 위한 조치를 취하는 것이 중요해 진다.
- 의료 관리 및 원격의료 역량을 증대하라. 코로나19는 의료급여지급기관들에 일생일대의 기회를 제공한다. 향후 6개월 동안 자유롭게 불만족스러운 프로그램을 종료하고 신규 프로그램을 구축하며 새로운 역량을 실험해 볼 기회가 제공되는 것이다. 지금이야 말로 전화의료관리 및 질병관리 등의 오래되고 비효율적인 프로그램에서 벗어나 신속하게 차세대 기술과 역량을 도입하기 완벽한 시점이다.
- 환급과 재정흑자에 대한 대화를 추진하라. 사용되지 않은 의료비를 적극적으로 고용주, 가입자, 또는 심지어 의료기관에 돌아가도록 노력하지 않은 것으로 비추어지는 의료급여지급기관들은 대중의 반발을 일으킬 위험이 높다.
- 장기적인 가치를 내다보고 의료기관과의 약정을 재협상하라. 많은 의료기관들이 단기적으로 현금을 필요로 하기 때문에 물량 기반 의료서비스를 자제하고 미래를 위한 유인책을 재정비할 수 있는 계약을 체결하기 좋은 시기이다.
- 적극적으로 인수하고 통합하라. 현재 강력한 입지를 보유하고 있는 의료급여지급기관들, 특히 대규모 지역 의료급여기관, 의료급여지급기관-의료기관 통합기관 및 전국적 규모의 의료급여기관에게는, 의료기관들이 재정적 지원을 절실히 필요로 하고 있기 때문에 의료서비스 전달체계 자산을 확보하기 더 없이 좋은 시기이다.
의료급여지급기관들이 올해 순풍을 경험하면서 상기 필요 조치들을 취하지 않아도 된다는 유혹을 느낄 수 있다. 하지만 가입 감소 및 고용주와 정부 프로그램에 의한 비용 압박의 결과로 바람의 방향이 빠르게 변할 수도 있다는 것을 감안하면 관성에 빠지지 않는 것이 중요하다. 조기에 적극적인 조치를 취하는 기업들은 코로나19 이후 성공을 위한 훨씬 나은 입지를 구축할 수 있을 것이다.
